เรื่องน่ารู้ในการซักประวัติการเดินทาง#1 Rule out มาลาเรีย อย่าถามแค่ “ได้ไปเที่ยวป่าไหม?”

หลายคนเวลามาดูงานหรือมา elective ที่หน่วย Travel Medicine อาจจะสงสัยว่า ทำไมพวกเราหมอ Travel medicine เวลาเจอคนไข้ที่ไม่สบายกลับมาถึงต้องซักประวัติการเดินทางละเอียดขนาดนั้นด้วย มันจำเป็นขนาดนั้นเลยหรือ เดี๋ยววันนี้จะมาเล่าให้ฟังครับ แต่เรื่องประวัติการเดินทางอาจเป็นเรื่องยาว คงต้องแบ่งเป็นหลายๆตอน เพราะจะเกี่ยวโยงกับประวัติการสัมผัสโรคด้วย 

สำหรับตอนนี้มาพูดกันเรื่อง ประวัติการไปเที่ยวป่าก่อน ซึ่งเป็นประวัติที่สำคัญ ซึ่งเชื่อว่าหมอไทยทุกๆคนคงได้รับการสอนมาตั้งแต่เป็นนักศึกษาแพทย์ว่า เมื่อเจอคนไข้มีไข้มาโรงพยาบาล ต้องถามนะว่าไปเข้าป่ามาหรือเปล่า เพื่อจะได้ดูว่ามีโอกาสติดโรคมาลาเรียมาหรือเปล่า ซึ่งคำถามนี้เป็นคำถามที่ดี และได้ช่วยชีวิตหลายๆคนมาแล้ว เพราะโรคมาลาเรียจริงๆถ้าเรานึกถึง จะสามารถวินิจฉัยได้ไม่ยาก ส่ง thick film/thin film ก็บอกได้แล้ว ในทางกลับกัน ถ้าเราไม่ได้นึกถึงเลย ก็จะลำบาก เพราะคนไข้จะมีไข้สูงอยู่หลายวัน CBC ก็ไม่ได้มีอะไร specific อาจมีแค่ Platelet ต่ำ WBC ปกติหรือต่ำ ซึ่งดูก็ไม่เหมือน bacteria อีกต่างหาก เราให้ Empirical antibiotics อาจแถม doxycycline ไปแล้ว คนไข้ก็ยังไม่ดีขึ้น และถ้าเป็น Falciparum malaria อาการอาจรุนแรง มีภาวะแทรกซ้อน เป็นมาลาเรียขึ้นสมอง (Cerebral malaria), Renal failure, ARDS และเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว ด้งนั้นแพทย์เราควรต้องนึกถึงโรคมาลาเรียเสมอเวลาเจอคนไข้มีไข้ 

ส่วนคำถาม “เคยเข้าป่าหรือเปล่าในช่วงที่ผ่านมา” เป็นคำถามที่ดี เพราะเรารู้ว่ายุงก้นปล่อง ( Anopheles ) ที่เป็นพาหะนำเชื้อมาลาเรีย ชอบอาศัยอยู่ในป่า บริเวณน้ำตก ที่มีน้่ำใสไหลริน ดังตัวอย่างในรูปด้านบน ซึ่งเป็นรูปของน้ำตกป่าละอู ในเขตอำเภอหัวหิน จังหวัดประจวบคีรีขันธ์ ที่เป็นบริเวณที่ยังมีความเสี่ยงต่อโรคมาลาเรีย

อย่างไรก็ตาม แพทย์เราต้องเข้าใจว่า ระบาดวิทยาของโรคมาลาเรียในพื้นที่ต่างของโลกไม่เหมือนกัน ดังนั้นการใช้คำถามว่าเคยเข้าป่าไหม ในการ rule out หรือ rule in โรคมาลาเรีย จึงไม่สามารถใช้ได้เสมอไป ลองดูรูปด้านล่างครับ

รูปด้านบน เป็นอุทยานมาไซมาร่า ในประเทศเคนยา ซึ่งมีคนไทยนิยมไปเที่ยวดูสัตว์มากขึ้น ลองดูนะครับว่า ลักษณะภูมิประเทศเหมือนป่าไหมครับ ดูก็ไม่เชิงเป็นป่าซะทีเดียวใช่ไหมครับ ไม่เหมือนรูปแรกซึ่งเป็นน้ำตกของบ้านเรา ลักษณะภูมิประเทศในแถบซาฟารีนี้จะเป็นลักษณะทุ่งหญ้าซาวันนา (Savanna) ไม่ใช่ป่าดิบชื้น (Tropical rain forest)  เหมือนแบบแถวบ้านเรา หรือแถบป่าอเมซอน แต่เชื่อไหมครับว่าพื้นที่แบบนี้ในแอฟริกามีโอกาสติดมาลาเรียมากกว่าแถบบ้านเรามาก ดังนั้นเวลามีนักท่องเที่ยวเดินทางกลับจากการเที่ยวซาฟารี ในแอฟริกา แพทย์เราควรจะต้องนึกโรคมาลาเรียเสมอ แต่ถ้าเรายังใช้คำถามเดิมว่า ก่อนหน้ามีไข้ได้ไปเที่ยวป่าหรือเปล่า คนไข้อาจจะตอบว่าไม่ได้ไปป่ามา เพราะลักษณะการท่องเที่ยวไม่ได้เป็นป่าเหมือนที่เขาเข้าใจ ซึ่งถ้าตอบแบบนั้นอาจจะทำให้หมอไม่ได้นึกถึงโรคมาลาเรียอีกเลย จะทำให้พลาดโอกาสในการวินิจฉัยโรค ไปอย่างน่าเสียดาย

วันนี้เลยอยากชวนให้แพทย์เราเปลี่ยนคำถามใหม่ครับ ในเรื่องการซักประวัติการเดินทาง ให้พยายามถามว่า “ที่ผ่านมาก่อนไม่สบาย ได้ไปไหนมาบ้างไหม” คำถามมันจะกว้างกว่า และจะทำให้เราไม่หลุด เราอย่าเจาะจงถามคำถามเดียว ได้เข้าป่าหรือเปล่า เพราะในหลายพื้นที่ไม่ใช่ป่า แต่ก็มีมาลาเรียได้ และมีมากเสียด้วย ลองดูตัวอย่างอีกสักรูปไหมครับ 

รูปนี้ดูแล้วคงไม่มีใครบอกว่าเป็นป่า แต่เป็นรูปจริงที่ได้จากคนไทยที่ไปทำงานในประเทศเซาท์ ซูดาน ซึ่งเป็นพื้นที่นี้เป็นพื้นที่ที่มีความเสี่ยงต่อโรคมาลาเรียสูงมาก มีคนไทยหลายคนไปและติดมาลาเรียกลับมาจากพื้นที่แบบนี้ เห็นไหมครับว่า ถ้าเราใช้คำถามว่า “ได้ไปป่ามาไหม” คนไข้ก็จะตอบว่าไม่เคย หรือไม่ได้ไปป่ามา แล้วเราก็จะหลุดโรคมาลาเรียไปอย่างน่าเสียดาย

ข้อควรรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคมาลาเรียและการซักประวัติการเดินทาง  

1. คำถามว่า ได้ไปเที่ยวป่ามาไหม ยังพอสามารถใช้ได้ในประเทศไทยและประเทศในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เพราะโรคมาลาเรียนส่วนใหญ่ในพื้นที่ดังกล่าว จะพบในพื้นที่ป่าเขา น้ำตก หรือตามตะเข็บชายแดน จะไม่พบโรคมาลาเรียในพื้นที่เขตเมือง  
2. ประเทศในแอฟริกาส่วนใหญ่ โดยเฉพาะ Sub-Saharan Africa มีความเสี่ยงต่อโรคมาลาเรียไม่เฉพาะในพื้นที่ป่า ในบางประเทศ เช่น ประเทศไนจีเรีย แคเมรูน รวันดา คองโก มาดาร์กาสก้า ฯลฯ ทุกพื้นที่ของทั้งประเทศมีความเสี่ยงต่อโรคมาลาเรียทั้งหมด (All area)  รวมถึงในพื้นที่เขตเมือง และเมืองหลวงด้วย ไม่จำเป็นต้องเป็นพื้นที่ป่า  
3. ประเทศบางประเทศ เช่น ประเทศอินเดีย สามารถมีมาลาเรียในเขตเมืองได้ เรียกว่า Urban malaria ดังนั้นนักท่องเที่ยวที่มีไข้  และมีประวัติการเดินทางกลับจากประเทศอินเดีย (ในบริเวณที่ไม่ใช่พื้นที่สูง เช่นเลห์ ลาดักส์ แคชเมียร์) ควรตรวจหาเชื้อมาลาเรียเสมอ ไม่จำเป็นต้องถามว่าเคยเข้าป่าหรือไม่  เพราะไม่ได้ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคมากนัก
4. ดังนั้นแนะนำว่าแพทย์ควรจะถามประวัติการเดินทาง ให้กว้างโดยควรถามว่าก่อนหน้าที่ไม่สบาย ได้ไปเที่ยวไหน หรือเดินทางไปที่ไหนมาบ้าง เมื่อแพทย์เราได้คำตอบจะต้องพิจารณาต่อว่าพื้นที่นั้นๆเสี่ยงต่อโรคมาลาเรียหรือไม่ หรือเสี่ยงต่อโรคอะไรอีกบ้าง  โดยทั่วไประยะฟักตัวของโรคมาลาเรียส่วนใหญ่ จะอยู่ที่ 1-2 อาทิตย์ ถึง 2 เดือน ในบางรายอาจนานกว่านั้นได้
5. การเที่ยวซาฟารีในแอฟริกา ไม่ได้เสี่ยงต่อการติดมาลาเรียเสมอไป ขึ้นอยู่กับไปซาฟารีที่ไหน แพทย์ต้องถามให้ละเอียดและควรต้องรู้ว่าซาฟารีตรงนั้นมีโรคมาลาเรียหรือไม่  เช่น ถ้าคนไข้ไปเที่ยวซาฟารีที่แถบ Cape Town หรือ Port Elizabeth ในประเทศแอฟริกาใต้จะไม่มีความเสี่ยงของโรคมาลาเรีย แต่ถ้าเป็นซาฟารีในอุทยานครูเกอร์ ประเทศเดียวกัน ตรงนั้นจะมีมาลาเรียระบาด ส่วนซาฟารีอื่นๆที่คนไทยนิยมท่องเที่ยว เช่นอุทยานมาไซมารา ในประเทศเคนยา หรืออุทยานเซเรนเกติในประเทศแทนซาเนีย หรือซาฟารีในบอสวานา แซมเบีย ซิมบับเว ฯลฯ พวกนั้นมีโรคมาลาเรีย เราต้องส่งตรวจ malaria thick film และ thin film เสมอ 

จะรู้ได้อย่างไรว่าตรงไหนมีมาลาเรียบ้าง 

แนะนำให้เข้า website ของ US CDC Yellow Book ครับ เพราะจะมีข้อมูลที่ update และสามารถเข้าถึงได้ เราเพียงแค่เลือกชื่อประเทศ ข้อมูลเรื่องมาลาเรียของประเทศนั้นๆก็จะปรากฎให้เราเห็น ซึ่งจุดสำคัญ แนะนำให้ดูตรง Areas with malaria ดังตัวอย่างที่แสดงด้านล่าง เป็นของประเทศไนจีเรีย จะเห็นว่า Areas with malaria: All แสดงว่าทุกพื้นที่ของประเทศมีมาลาเรียอยู่ ไม่เว้นแม้แต่เมืองหลวง Abuja และ Lagos ที่เป็นเมืองสำคัญของไนจีเรีย ดังนั้นคนที่มีไข้ และมีประวัติเดินทางกลับจากไนจีเรีย จำเป็นต้องตรวจหามาลาเรียเสมอ โดยไม่จำเป็นว่าต้องเข้าป่ามาก่อน