เรื่องน่ารู้ในการซักประวัติการเดินทาง#2 อย่าลืมถาม: ก่อนไม่สบาย ได้ไปไหนมาบ้างไหม

ปัจจุบันโลกของเราเล็กลง มีการเดินทางกันอย่างกว้างขวาง และมีคนไทยบินไปเที่ยวต่างประเทศมากขึ้นทุกๆวัน ดังนั้นหมอเราเองควรจะต้องรู้และระวังโรคต่างๆที่ไม่มีในประเทศไทยไว้บ้าง เพราะนักเดินทางเหล่านั้นอาจนำโรคกลับมาเมืองไทยโดยที่เราไม่รู้ตัว และถ้าเราไม่ได้ถามเราอาจจะหลุด ลืมคิดถึงโรคบางอย่างที่สำคัญ และไม่มีในบ้านเรา เช่น สมมุติคุณหมอเจอคนไข้มีอาการไข้ เจ็บคอ มีน้ำมูก ไอเล็กน้อย เหมือนเป็นหวัดทั่วไป เป็นมา 2-3 วัน อาการอื่นๆก็ไม่รุนแรง ซักประวัติ ตรวจร่างกายอื่นๆก็ดูปกติดี  ดูๆไปก็เหมือนจะเป็น URI หรืออย่างเก่งก็แค่เป็น flu ใช่ไหมครับ ส่วนใหญ่ก็จะเป็นเช่นนั้นแหละครับ คนไข้ก็จะดีขึ้นเองในเวลาไม่กี่วัน 

แต่ในโลกยุคปัจจุบัน เราต้องไม่ลืมที่จะถามประวัติการเดินทางเสมอ แนะนำให้ถามว่า “ก่อนไม่สบาย ได้ไปที่ไหนมาบ้างไหม”  ถ้าคนไข้ตอบมาว่าเคย เราค่อยซักประวัติต่อว่า ไปทำอะไร ไปกี่วัน และสัมผัสอะไรมาบ้าง ฯลฯ ขึ้นอยู่กับว่าเราสงสัยอะไร เราค่อยถามเพิ่มเติมแล้วแต่กรณี

กลับมาที่ตัวอย่างข้างต้น คนไข้คนนี้มี URI symptoms เมื่อเราถามต่อว่า ก่อนมีไข้ไม่สบายรอบนี้ได้ไปไหนบ้างไหม ถ้าคนไข้ตอบว่าได้ไปที่ยวที่จอร์แดนมา เพิ่งกลับมาได้อาทิตย์เดียว คุณหมอจะคิดถึงอะไรต่อครับ มีอะไรน่ากังวลไหม ถ้าเป็นแพทย์ประจำบ้าน Travel Medicine ของเรา เขาต้องรู้เลยครับว่า จอร์แดนอยู่ตรงไหน และตรงนั้นมีโรคอะไรที่ต้องระวังบ้าง สิ่งแรกที่ต้องแว๊บขึ้นมาให้ความคิดของแพทย์ Travel Medicine คือ เราต้องระวังโรค MERS เหมือนกันนะ เพราะยังอยู่ในช่วง 14 วันแรกหลังกลับมา มีไข้ มี Respiratory tract symptoms ด้วย และจอร์แดนอยู่ในแถบตะวันออกกลาง ซึ่งเราจะต้องถามต่อว่ามีประวัติเสี่ยงไหม เช่น ไปเที่ยวจอร์แดนแล้ว ได้สัมผัสอูฐ ขี่อูฐหรือเปล่า หรือได้ไปรพ.หรือสัมผัสกับคนที่ไม่สบายที่นั่นหรือเปล่า ฯลฯ

เมื่อมีโรค MERS แว๊บเข้ามาในหัวแล้ว เราต้องทำอะไรต่อดี เราอาจคิดว่า รายนี้น่าสงสัยแค่ไหนนะ เราต้องแจ้งใคร หรือรายงานใครไหม ต้องแยกโรคและ ใช้ N95 ไปก่อนเลยไหม ตรงนี้จะมีรายละเอียดมากครับ เราต้องรู้และแม่นในหลักการก่อน ว่าคนไข้รายนี้จัดว่าเข้านิยามของโรคหรือยัง (Case definition) และถือเป็นกลุ่มไหน เช่นเป็น PUI (Patient Under Investigation) หรือเป็น Suspect/Probable ไหม ฯลฯ คงไม่ลงรายละเอียดตรงนี้ครับ เพราะไม่ยากแล้ว เนื่องจากในโรคร้ายแรงที่ต้องเฝ้าระวังทั้งหลาย ทางกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข จะมีคู่มือหรือแนวทางปฏิบัติมาให้ เราแค่ search หาและทำไปตามแนวทางนั้นๆ ซึ่งจะแนะนำไว้ชัดเจน ซึ่งท้ายที่สุดผู้ป่วยรายนี้อาจจะเป็นแค่ URI หรือ Influenza ธรรมดา ไม่ใช่ MERS ก็แล้วกันไป ไม่เป็นไร แต่เราต้อง Aware ไว้ก่อนเท่านั้นเอง

ลองนึกย้อนกลับไปครับ และสมมุติว่าเป็นตัวเรา เจอผู้ป่วยมีไข้ มี URI symptoms เราจะถามประวัติการเดินทางไหม ว่าไปไหนมา ถ้าเป็นเคสธรรมดาก็คงไม่เป็นไร แต่ถ้าเป็นผู้ป่วย URI แต่กลับจากตะวันออกกลางก็ต้องระวัง MERS ไว้ด้วย หรือถ้ากลับจากเมืองจีน และไปเที่ยวธรรมดาๆ ดูธรรมชาติ ไปตลาดท้องถิ่นบ้าง ก็คงไม่เป็นไร แต่ถ้าไปตลาดขายนก หรือตลาดสดขายสัตว์ปีก ก็ยังต้องระวัง Avian influenza ด้วย โดยเฉพาะ H7N9, H5N1  ถ้าเราไม่ถาม เราจะไม่ได้ประวัติการเดินทางนั้นมา ซึ่งท้ายที่สุดการประวัติการเดินทางเที่ยวจอร์แดน/เมืองจีนอาจจะเกี่ยวหรือไม่เกี่ยวกับอาการครั้งนี้ของผู้ป่วยก็แล้วแต่ แต่เราควรจะถาม

คำแนะนำเบื้องต้นในการประเมินและดูแลผู้ป่วยหลังการเดินทาง 

1. ซักประวัติและคัดกรองโรคที่ร้ายแรงหรือเสี่ยงต่อการแพร่กระจายก่อน หมอเราควรต้องรู้ในเบื้องต้นก่อนเลยครับว่า ตอนนี้มีโรคระบาดสำคัญๆอะไรที่ต้องระวังอยู่บ้าง และถามคำถามเพื่อ Screen เลยว่ามีโอกาสติดหรือไม่ ถ้ามีต้องรีบดำเนินการอย่างทันท่วงที เช่น
   • ถ้าผู้ป่วยมีไข้ และเพิ่งไปแอฟริกากลับมาภายใน  21 วัน นอกจากมาลาเรียแล้วเราต้องนึกถึงโรคอีโบล่า (Ebola) ไว้ก่อน เพราะถ้าสงสัยจริงๆเราต้องแยกโรค เพราะโรคนี้ร้ายแรงและระบาดได้ เราต้องถามให้ละเอียดว่าเดินทางไปประเทศไหนบ้าง ได้สัมผัสกับคนป่วย หรือไปรพ.ที่นั่นมาหรือไม่ และหมอเราต้องรู้ว่าขณะนี้โรคนี้ยังระบาดอยู่ที่ไหน ซึ่งช่วงนี้ (ตค.2018) โรคยังมีอยู่ แต่เหลือการระบาดอยู่ในประเทศเดียวคือ DR Congo อย่างไรก็ตามเรายังประมาทไม่ได้ และต้องติดตามข่าวอยู่เป็นระยะ
   • ถ้าผู้ป่วยมีไข้ และมีอาการ URI ให้ถามประวัติการเดินทางไปประเทศจีน ฮ่องกง และประเทศอื่นๆในเอเชีย และต้องถามประวัติสัมผัสสัตว์ปีกเสมอ
   • ถ้าผู้ป่วยมีไข้ มีอาการ URI และเพิ่งกลับจากประเทศซาอุดิอาระเบีย หรือประเทศในแถบตะวันออกกลางไม่เกิน 14 วัน ต้องระวังโรค MERS

2. ในนักท่องเที่ยวที่มีอาการรวดเร็ว และรุนแรง ต้องให้การรักษาอย่างรีบด่วน เช่น ผู้ป่วยที่มีสัญญานชีพไม่คงที่ ซึม ไม่รู้สึกตัว ความดันเลือดต่ำ จำเป็นต้องรีบประเมินและให้การรักษาทันที โรคสำคัญที่มีอาการรุนแรงที่อาจพบในกลุ่มนักท่องเที่ยวที่กลับจากเดินทางคือ โรคไข้กาฬหลังแอ่น โรคมาลาเรีย หรือโรคในกลุ่ม Hemorrhagic fever ต่างๆ (Yellow fever, Ebola, Lassa, Marburg, ฯลฯ) เป็นต้น  
3. เราสามารถซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตามหลักการแพทย์พื้นฐานทั่วไปครับ เพราะผู้ป่วยที่มีมีอาการหลังจากการเดินทาง ไม่ได้จำเป็นต้องเกิดจากโรคที่สัมพันธ์กับการเดินทางเสมอไป และส่วนใหญ่แล้วนักเดินทางก็มักจะเป็นโรคทั่วไปนั่นแหละครับ เช่น  URI, influenza, bronchitis, diarrhea,  cystitis, gastroenteritis, cellulitis, gout, acute appendicitis ฯลฯ โรคกลุ่มนี้ก็เหมือนโรคที่พบในคนไม่ได้เดินทาง ดังนั้นเราสามารถใช้ทักษะในเวชปฏิบัติทั่วไป ตั้งแต่การซักประวัติ ตรวจร่างกาย และส่ง lab เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคในนักท่องเที่ยวกลุ่มนี้ได้เหมือนคนไข้ทั่วไป  
4. แนะนำให้รู้จักโรคที่ common ในประเทศอื่น แต่ไม่พบในประเทศไทยบ้าง เช่น Lyme disease ที่พบในยุโรปหรืออเมริกา หรือ Schistosomiasis ที่พบในประเทศแถบแอฟริกา หรือ Leishmaniasis ที่พบในแถบตะวันออกกลางหรือลาตินอเมริกา โรคกลุ่มนี้พวกเราอาจจะไม่ได้คุ้นเคยนัก แต่ควรจะรู้จักไว้บ้างครับ ไว้จะทยอยกล่าวถึงโรคพวกนี้ในตอนถัดไปครับ
5. อย่าลืมหาข้อมูลดูว่า ช่วงนี้ในประเทศที่คนไข้เพิ่งเดินทางไปมีการระบาดของโรคใดๆอยู่หรือไม่ เราสามารถหาข้อมูลได้จากหลายแหล่ง เช่น เช่น World Health Organization (WHO), US CDC หรือจะใช้แหล่งข้อมูลทาง Internet ที่น่าเชื่อถือซึ่งปัจจุบันมีอยู่หลายแหล่ง ที่แนะนำให้ใช้และหาง่ายคือ
   • Healthmap.org  ซึ่งเป็น Project ของ Boston Children’s Hospital, Harvard Medical School ได้รวบรวมรายงานข่าวการระบาดจากแหล่งต่างๆทั่วโลก และโดยแสดงในในแผนที่โลก ทำให้เราสามารถเห็นภาพการระบาดในช่วงที่ผ่านมาได้ไม่ยาก โดยสามารถเลือกดูเฉพาะโรคที่สนใจ หรือจะดูเฉพาะทวีปหรือประเทศที่สนใจได้ แนะนำให้ลองเข้าไปเล่นกันดูครับ
   • Promedmail.org เป็นเครือข่ายการเฝ้าระวังของ International Society for Infectious Diseases จะมีรายงานการระบาดอยู๋ตลอดเวลาทั้งในคนและในสัตว์ สามารถสืบค้นได้ง่าย แต่จะเป็น text อ่านจะอ่านยากหน่อย  

ก่อนจะจบตอนนี้ขอย้ำอีกครั้งครับว่า

เมื่อพบผู้ป่วยไม่สบาย โดยเฉพาะอาการไข้ ผื่น ปวดศีรษะ ตาเหลือง ตัวเหลือง หรือยังไม่แน่ใจในการวินิจฉัย อย่าลืมถามเสมอว่า “ก่อนหน้าไม่สบาย ได้เดินทางไปไหนมาไหม”